松井 哲先生: 東京医療センター 乳腺科の乳癌手術の名医｜クリンタル

医師になろうと思ったのは高校生の頃だったと思います。当時、メディアでは過剰診療や診療報酬の不正請求など医療への不信が取り沙汰されていた頃でした。そういった報道を見るたびに拝金主義の医療ではなく、病める人を救うという崇高な倫理感に基づく医療が本来の姿であると感じていました。そして、メディアでのイメージを覆し、困っている人の役に立つような医師になりたいという思いから、慶應義塾大学医学部に進学しようと決めました。

医学部に入学してからは病院での実習を経験する中で手術ができる外科に憧れるようになり、卒業後は外科の医局に入りました。当時医局の方針では入局1年目は大学病院に勤務し、2〜3年目は関連病院に勤務することで先ずは消化器外科全般を学んでいくという流れが一般的でした。当時は肝臓などの移植が日本で始まろうとする頃でもあり、将来は高度な移植医療ができるようになりたいと肝胆膵外科を専門とすることを希望していました。

そうして関連病院から大学病院に戻る際に、外科の医局の中では消化器外科や心臓外科、乳腺外科というような専門分野を決める時期がやってきました。全員が希望する専門外科に進めるわけではなく、専門を決めるに当たっては同時期に外科の医局に入局した医師が集まり、話し合いの中でそれぞれの専門性を決めていくということが行われていました。しかし、あいにく私は当日、関連病院での勤務が忙しく、かつ話し合いの場へ向かう道中も渋滞していたこともあり、時間に間に合いませんでした。話し合いでは、なかなか話がまとまらないため、最終的にはくじを引いて順番を決め上位の人から専門を選んでいきました。先ほども述べたように私は話し合いに間に合わなかったので、友人が代わりにくじを引いてくれたのですが、私のくじの順番は最後から2番目でした。最終的に敬遠されて残っていた2つの選択肢がともに乳腺科だったので、乳腺科を専門とする事を受け入れました。遅れなければその後の人生は変わっていたかもしれません。

実際に乳腺科に進み、診療するようになってからは乳がんの患者さん自体が増加傾向にあり、需要が高いことに気づきました。徐々に乳腺科の手術や診療に携わることが増え、結果として乳腺科を極めていくようになりました。

当院では地域の医療機関から検診等で異常を指摘された患者さんが多く受診されます。そのため、自覚症状の無い初期の段階の乳がんで受診される方が多いです。これは近年、検診技術が向上し、より早期でも発見できるようになってきているといった背景もあります。

がんを専門とする病院では、他院で確定診断までされてから紹介される患者さんの方が多いかと思いますが、当院では乳がん疑いの段階から患者さんを拝見して、診断から治療、その先まで一貫して診療を行なっています。

乳腺科を専門としてからこれまで、複数の病院で診療を行ってきましたが、乳腺科医として最初に勤めた病院で手術を担当させていただいた患者さんを現在まで継続して診ている方も居ますね。これまで都内で比較的近くの病院間を異動してきたので、患者さんも病院が変わっても慣れた先生の診察を希望するということがあるのかもしれません。

乳がんの疑いの段階で紹介され、受診された患者さんは先ずは乳がんかどうかを診断するところから始まります。多くの患者さんは初診日に病理検査まで行い、短時間で診断を確定しています。その後の再診で、がんであるということを告知する事が多いです。告知と言うのは患者さんにとっては、本当に不安なことだと思います。がんの進行度やタイプ以外にも患者さんご自身の状況や様子を踏まえて、患者さんそれぞれに合わせた伝え方を意識しています。例えば進行している乳がんの場合では一連の治療の中で今何が必要か、治療により得られるメリットとデメリットを、時間をかけて信頼関係が築けるよう努めながらお話ししていきます。とはいえ、患者さんにとっては容易に受け入れ難い内容の事もあるので、そのような場合、当院では乳がん看護の認定看護師が診察の後でお声がけするなど精神的な面での支援体制も整えています。

治療については、もちろん患者さんの病状やご希望によって様々な選択肢がありますが、当院では最小限の負担にとどめたいとの考えから、手術では乳房温存術が多くなっています。その他には乳房の全摘出と同時に再建を行うことも多くあります。近年、診断技術や検査技術が向上したことにより、乳房に複数箇所の病変が見つかったり、両側の乳房に同時に乳がんがみつかったりすることがあります。そのような場合には、手術の選択では全摘出が増えるなど変化してきているところはあります。

この他、当院は日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構（JOHBOC）の指定している基幹施設でもあり、遺伝カウンセラーが複数常勤しております。遺伝性のある乳がんが疑われる方や実際に発症された方に対して遺伝子検査やカウンセリングなどの支援を行っています。

先ほども述べたように乳がんに罹患する人が増えてきたという背景と、検診技術などの向上によって早期に乳がんの診断、治療が行える患者さんが増え、患者さんの生活スタイルを変えること無く治療を行える様になっています。また、乳がんは発病から10年以上継続して治療やその後の定期検査などの経過観察を行っていく必要があります。このような経過の長い病気ですので、病状が安定し、お仕事や家事といった日常生活もあるなか、頻繁に病院を受診するというのは大変だと思います。そういった患者さんの通院の負担を軽減するためにも、地域の先生方との連携を密にして、定期検査や治療は病院で、日々の経過観察やお薬の継続処方はお近くの医療機関で行えるような循環型の連携体制を構築しました。これらのことは赴任当初の12、３年前から取り組んでいましたし、その過程で東京都が2009年から運用している『東京都医療連携手帳』の作成にも携わりました。

地域連携の推進と言っても、医療の質を担保しながらの連携を模索する必要があり、これまで紆余曲折がありました。当初は紹介で受診された患者さんでも、治療が一段落した段階で、乳がんの診療に詳しい紹介元以外の医療機関とも連携して診ていました。しかし、患者さんや紹介元の先生にも戸惑いがあり、混乱する事もありました。そのため、現在では原則、ご紹介していただいた先生の元へ逆紹介を行うようにしています。ちょうどその頃から、乳腺を専門とする開業医の先生や婦人科や内科で乳がんの診療を積極的に学んでくださる先生が増えたこともあり、うまく落ち着いています。提携先の先生方とは絶えず連絡をとり、提携する施設も徐々に増えています。

地域連携の推進にあたっては開業の先生のところには積極的に挨拶にお伺いし、先生方がどれくらい乳がんの診療に慣れていらっしゃるかなどを聞き、連携の中でどのような役割分担を行うかの説明を大切にしていますね。

やはり乳房は女性にとって非常に大切な象徴的な臓器ですので、綺麗に完治するようにしています。姿勢を変えても自然な胸の形になっているかなど、様々な角度から見た胸の状態を勘案して手術に臨んでいます。

また、乳がんは検診技術も進み、以前より早期での発見も可能になりましたし、啓発によって患者さんご自身が胸にしこりを感じるなど発見されることも増えました。しかし、もしかして自分が乳がんかもしれないと疑ったとしても、乳がんだと受け入れたくない不安な気持ちや羞恥心などから受診をためらってしまう方もいらっしゃいます。そう言ったお気持ちが受診を遅らせて、乳がん自体が乳房表面の皮膚にまで達して出血してしまうような状態や、脚の骨に転移して痛くて歩けない状態まで進行した段階で初めて受診される方が一定数いらっしゃることも事実です。そのため、我々の外来は予約や紹介の患者さんが主ですが、患者さんが受診してみようと思ったタイミングでも受診できるように、なるべく当日の受診も受け付けられるようにしています。

進行した状態で診断される場合、やはり治療やその後の生活に困難を来たしてしまう場合も多く、もう少し早く受診してくれれば、と医師としても悔しく思います。そうして受診された方の中には、乳がんだと思っていましたと仰ることもあり、決して乳がんの知識がない訳ではないようなのです。どうしたら、少しでも早く受診していただけるかと考えることは多くありますね。

乳がんは人によっては20年、30年と生涯付き合っていく病気でもあります。無秩序に情報が溢れる現在では、乳がんと診断されると動揺して周りの知人に相談したり、セカンドオピニオンを求めて遠方の病院まで受診したりたりされることがあると思います。もちろんそれもよいのですが、一度、落ち着いて深呼吸をして頂いて、長く付き合う可能性のある疾患と言う視点で考えてみてください。たとえ将来的に足腰が弱ってしまった場合でも、住んでおられる地域で診療が完結できれば通院は可能となります。お住まいの地域でしっかり診ていただくという形もよいのではないでしょうか。そのために地域全体で安心して高度な専門的治療が受けられるよう連携体制も整えています。