熊切 順先生: 東京女子医科大学病院 産婦人科の子宮筋腫/子宮内膜症(腹腔鏡手術)の名医｜クリンタル

私は昭和大学医学部を卒業後、順天堂大学病院生殖内分泌教室に入局しました。そこで、腹腔鏡手術を専門にしていた故・武内裕之先生と出会い、腹腔鏡手術に興味を持ちました。私が医師になった当初は、腹腔鏡手術が適応される疾患は、子宮内膜症や子宮筋腫などの妊孕性（妊娠のしやすさ）に関わるものがメインでしたね。生殖医療を専門としたきっかけは、「手術をすると妊孕性が改善する」という明確な因果関係があり、産婦人科医として、自分が患者さんの役に立てる事にやりがいを感じたためです。

私は2017年に東京女子医科大学産婦人科教授に着任したのですが、当院は他院と比べて糖尿病センターや膠原病リウマチ痛風センターなど特定の疾患に対する専門的な治療を行うセンターが充実していることが特徴だと感じています。例えば糖尿病治療中の患者さんが他の疾患などで手術を受けることとなった場合、手術は合併症に注意しながら慎重に行わなければなりません。そういった場合には糖尿病センターと協力して治療を行うことができます。センターに他疾患で通院中の開腹手術後などの患者さんも、思いがけず婦人科疾患が発見されて、診療を行うことも多くなりました。

ここ4〜5年間で医学も進歩して、悪性腫瘍の腹腔鏡手術が健康保険適応になるなど、婦人科領域では腹腔鏡手術がスタンダードな術式になっています。当初は不妊治療の選択肢の1つとして腹腔鏡手術があるという位置づけでしたが、今では婦人科全般における低侵襲手術と位置づけられるようになりました。

そのため、私はより多くの患者さんを診るために腹腔鏡外来（※子宮内膜症や子宮筋腫、悪性婦人科腫瘍など腹腔鏡手術の適応がある疾患を診る外来）という外来枠も作りました。今まで開腹手術の適応であると言われていた患者さんでも、腹腔鏡手術の適応となる例が多くあります。もちろん腹腔鏡手術を安全に実施するために、エビデンスに基づいた厳格な基準によりその適応を決定していますが、当院では子宮筋腫などの婦人科良性疾患においては全体の 7割が腹腔鏡手術で行えるようになりました。

私が最も気をつけていることは、子宮や卵巣の機能を温存することです。例えば子宮内膜症において手術は第一選択ではありません。それは、手術後に卵巣予備能（※卵巣が有する潜在的な卵巣機能の予備力、卵子数）の低下や、閉経前であると再発のリスクがあるためです。卵巣嚢腫を摘出するとしても、正常な卵巣も一緒に摘出しなければなりませんので、卵巣予備能は低下してしまいます。だからといって、手術はしないという考えではなく、様々な観点から総合的に判断する必要があると考えています。子宮内膜症では、薬物療法を行っても改善しない痛みが手術で改善されるケースも多々あります。

他にも例を挙げますと、妊娠を希望しているが、大きなチョコレート嚢腫があり、痛みも強いという患者さんでは、がん化のリスクもあるため手術を勧める場合もあります。また他にも、卵巣嚢腫の大きさにもよりますが、まだ妊娠は考えていない患者さんであればピルの内服や他の薬物療法を第一選択とします。

子宮筋腫の場合であっても、将来を考えた治療計画を提供します。それは、子宮筋腫を摘出する事により、将来的に子宮破裂のリスクがゼロではないためです。海外の症例を見てみると、筋腫核出術後の患者さんに子宮破裂が起こるリスクは比較的稀だとされていますが、手術を行うと経膣分娩が難しくなります。

良性だから、悪性だからといってフローチャートに乗った診療を行うのではなく、医師は治療の選択肢を広げてあげることが必要だと考えています。その中の1つが手術ということになります。「痛みをなんとかしたい」という患者さんの気持ちに寄り添い、バランスを見ながら治療を行うことが大切であると思っています。子宮内膜症も子宮筋腫も再発が起こりうる疾患です。私は、手術後もリスクを考え、必要と判断した患者さんは自分自身で継続的に診ていくようにしています。

病気の治療は早期発見、早期治療が大切です。子宮筋腫の場合には月経過多、貧血が、自覚症状です。しかし、症状が無い場合でも人間ドックで発見され、来院する方も多いです。治療の線引きは難しいですが、子宮筋腫のための保存的治療（鉄剤の内服、月経を止める薬の内服など）は選択肢を広げるためにも病院への受診をお勧めします。圧迫症状(※増大した子宮が膀胱などを圧迫することで起こる頻尿などの症状)がある患者さんもおられますが、これは子宮筋腫がだいぶ大きくなった状態でなければ症状があらわれません。月経過多や貧血といった子宮筋腫に代表的な症状に加えて頻尿などの圧迫症状がある場合には、ある程度筋腫が大きくなっている可能性があると考え、病院を受診しましょう。

また一昔前とは違い、ほとんどの子宮筋腫は内視鏡手術により治療できます。大きい子宮筋腫を持つ患者さんの中には、病院を受診したときに何を言われるか分からないと不安があると思いますが、勇気を出して受診してみてください。

子宮内膜症は、病院で発見されるまで市販薬の痛み止めを内服されている患者さんも珍しくありません。痛み止めを内服することで、痛みは一時的に改善されますが、子宮内膜症の病状の1つである癒着が進んでいくと、月経中の痛みだけでなく、月経中以外の時期にも腹痛や排便痛、性交痛といった痛みをもたらします。ピルを内服していても、ダグラス窩（子宮と直腸のくぼみ）への癒着はほぼ取れませんので、物理的な刺激に伴い痛みが発生します。その場合は手術でなければ改善できない場合もありますので、痛みで悩まれている方は、専門的な治療が可能な病院に一度相談されることをお勧めいたします。

疾患を発見するための検査としては、子宮筋腫ではエコーやCT検査、MRI検査があります。ただし、上記の検査方法では癒着の有無や部位を確認することは難しいため、手術の際に予測と異なる部位に癒着が起こっていることもあります。その場合には、癒着を剥がす必要がありますが、子宮と直腸が癒着しているといった場合には癒着を剥がす際に、腸の壁が薄いために腸に穴が空くなど合併症を伴う場合があります。手術の経験や手技の熟練度によって合併症の発生リスクは変わってきますので、医師選びは慎重になって欲しいと思います。

今後も力を入れていきたいことは、癒着に対する診断について、または癒着防止ついてはまだ解明されていないことも多いため、手術既往のために癒着がある患者さんへの手術適応の検討に力を入れていきたいです。始めにお伝えしたように、当院では手術後の患者さんも多いです。シネマMRI検査という検査方法で癒着を見られるという論文も出てきていますが、まだ実用化はされていませんし、今後の医療技術の進歩のためにも解明すべき分野だと思っています。

また、人口の減少や新薬の開発などにより、子宮筋腫を手術して欲しいという患者さんも減っていくと考えています。そのため、新薬など新しい治療にも目を向け、研究を続けていきたいと考えています。

現在かかっていらっしゃる病院で開腹手術が必要だと言われた場合であっても、他の病院では腹腔鏡手術が可能である場合も大いにありますので、様々な医師の意見を聞いて選択肢を増やして欲しいと思います。医師によって産婦人科の中でも専門分野は違うため、日本内視鏡外科学会専門医などの資格を参考にしていただければと思います。