浅田 弘法先生: 新百合ケ丘総合病院 産婦人科の子宮筋腫/子宮内膜症(腹腔鏡手術)の名医｜クリンタル

当産婦人科は、リプロダクションセンターと低侵襲婦人科手術センターを併設し、母体の救命救急に主軸を置いた周産期医療、ART（※生殖補助医療）と内視鏡手術を適切に選択できる不妊症治療、婦人科良性・悪性疾患に対する腹腔鏡下手術を中心とした診療の３本柱で診療にあたっています。

周産期医療においては、年間400〜500件の分娩を行いながら、緊急手術や緊急カテーテル治療（子宮動脈塞栓術）に対応できる体制があり、分娩時出血などの“お母さんの救急”への対応も行っています。不妊治療では、リプロダクションセンター科長の田島博人先生を中心に、得意とする内視鏡手術を活かして外科的治療が必要な疾患（子宮筋腫、子宮内膜症、卵管通過障害など）に対しては、迅速に対応し、また、総合病院でありながら不妊症専門クリニックと同等の体外受精の成績を維持し、総合的な治療を行っています。

婦人科疾患の分野では、内視鏡手術が得意な浅井哲先生と私が中心となり、腹腔鏡下手術の対象となる子宮内膜症、子宮筋腫、卵巣嚢腫などの良性疾患に加え、子宮頸がん、子宮体がんなどの悪性疾患についても積極的に内視鏡手術を導入し、婦人科疾患全般において可能な限り低侵襲な治療を行っています。また、乳がんで一般的に行われているセンチネルリンパ生検の手技を、当院では婦人科系の悪性疾患の治療にも導入し、重要なリンパ節切除を確実に行うことや、リンパ節生検への術式変更により、リンパ節切除後のリンパ嚢胞やリンパ浮腫などの術後合併症予防にも先駆的に取り組んでいるという特徴があります。

低侵襲婦人科センターでは、主には腹腔鏡手術適応の婦人科疾患全般を対象に、低侵襲な治療を実践しております。当センター最大の特徴は、腹腔鏡手術の年間件数が約1,400件という東日本でも有数の実績を誇っていることです。定評のある腹腔鏡手術の技術力だけでなく、総合病院では珍しく土曜日にも診療を行い、お仕事などでお忙しい患者さんにもアクセスし易くしているとともに、検査から手術までの決定の迅速性も、実績を支えている特徴的な点と言えるでしょう。

腹腔鏡手術件数が多い理由は、低侵襲手術に対するニーズがあることと、当院の安定した手術成績に対する評価によると考えています。日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医を取得している医師が多数在籍しているため、医師の技術面における均質性が保たれており、手術における合併症は国内データーとくらべても比較的低頻度です。難易度の高い子宮筋腫核出術や尿管・膀胱子宮内膜症、子宮内膜症によるダグラス窩（※子宮と直腸の間の腹膜のくぼみ）閉鎖の治療においても、腹腔鏡での治療が安定して行われています。婦人科悪性疾患に対しても先駆的に腹腔鏡手術を導入しております。子宮頸がんの治療として腹腔鏡下広汎子宮全摘術、腹腔鏡下広汎子宮頸部摘出術を施行し、先進医療である腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術も子宮体がんに対して施行しています。また、国内での腹腔鏡手術の導入が最も遅れていた卵巣がんにおいても、病理診断までを腹腔鏡下で行い、必要に応じて開腹手術に移行するといった腹腔鏡を導入した手順をふむことで、根治と患者さんのQOLのバランスをとることを大切にしています。QOLという面では、骨盤臓器脱に対する対応も、総合的な対応が必要とされる病態です。腹腔鏡を用いた腹腔鏡下仙骨腟固定術も可能であり、総合的に、腟式手術やリハビリも含めて対応できる体制を作っています。

まず、婦人科疾患では子宮体がん・子宮頸がん・卵巣がんなどの悪性疾患の外科的治療は基本的に開腹手術が行われていました。触覚という点では開腹手術が優れていますが、腹腔鏡による治療は視野の広さと拡大鏡によるメリットから、より精細な手術が可能になってきました。現在、当院では、子宮体がんと腫瘍の大きさが２cm以下の子宮頸がんに対して腹腔鏡手術による治療が行われています。過去に行われてきた開腹手術と比較すると、侵襲が小さいため痛みが少ない、術創部の感染症が少ない、回復が早いため化学療法などの次の治療に早く移行できる、入院期間ひいては社会復帰までにかかる時間が短い、術後の腸閉塞発症が少ない、そして出血量が少ないという利点があります。

ただし利点だけでなく開腹手術と比べたときに劣る点ももちろんあります。当院での発症頻度は0.3〜0.4％程度ですが、尿管損傷や腟断端離開など腹腔鏡手術特有の合併症も一定の頻度で出現することが知られています。これらの合併症の発症をさらに減らすため、手術手技についての検討、研究を重ねています。また、最近の報告では子宮頸がんに対する腹腔鏡下手術が開腹手術より治療成績が劣るというものもあり、子宮頸がんの治療に当たっては、当院では、2cm以下の腫瘍に対してのみ、患者さんに状況を説明した上で腹腔鏡手術を施行しています。

当院では、一部の患者さんに対して、センチネルリンパ節生検、すなわち、リンパ節郭清ではなく、リンパ節の一部切除にとどめて、リンパ嚢胞/リンパ浮腫の予防に努めることを開始しています。センチネルリンパ節検査とは、がんに集積しやすい性質をもつ放射性物質と生体用色素を同時に注入して、がんが転移している可能性が高いリンパ節を発見・検査する方法です。センチネルリンパ節生検は、乳がんや悪性黒色腫など身体の表層のリンパ節にがんが転移することが多い疾患においてはすでに導入されていますが、身体の深層に位置し、リンパの流れが分かりにくい骨盤内のリンパ節にはなかなか導入されてこなかったという経緯があります。当院では、この方法を子宮体がん、子宮頸がんの手術にも導入しています。過去の報告と当院でのいままでのデーター解析のもと、当院では２cm以下と腫瘍のサイズが小さく、再発のリスクが小さいと思われる子宮頸がんにおいて、センチネルリンパ節生検のみを行い、リンパ節郭清を省略するという取り組みを先進的に行っています。また、リンパ節郭清を施行する子宮体がんの患者さんにおいても、転移リスクの高いリンパ節の見逃しを減らすという目的でセンチネルリンパ節検査を導入しております。

当院ではほぼ全ての婦人科系疾患を診療ことが可能となっていますので、婦人科疾患による悩みを抱えている患者さんであればどなたでも受診して下さって大丈夫です。その中でも特に、子宮頸がんと診断されたが子宮を温存したい患者さん、センチネルリンパ節生検を希望する患者さん、難治性の子宮内膜症の患者さんには、当院の産婦人科の受診をおすすめします。また、当院では、泌尿器科や外科と連携したいろいろな臓器の内膜症治療も行うことができる体制ができていますので、子宮内膜症への質の高い診療を提供が可能です。尿管・膀胱子宮内膜症や腸管子宮内膜症など、難治性で希少部位の子宮内膜症も得意としていますので、子宮内膜症による疼痛でお辛い思いをされている患者さんは、外来に相談にいらしてください。

今後の展望としては二つの目標があります。一つは、患者さんのQOLと病気の治療のバランスを考慮することです。治療の効果を低下させず、患者さんのQOLもよりよく維持していくことは、治療方針を考える上で難しい場合もありますが、QOLを維持することができる、内視鏡を中心とした低侵襲治療の技術向上を行うとともに、より根治的な新規治療も取り入れていきたいと考えています。また、リンパ浮腫などの術後合併症減少に向けても総合的な診療ができる体制を作っています。
二つ目は、医療技術の向上と共有の問題です。腹腔鏡下手術は婦人科手術の標準の一つとなっていますが、まだまだ、症例数が少ない施設も多く、腹腔鏡手術の技術獲得を望む若手医師も多数いらっしゃいます。そのような環境のなかで、当院のように婦人科腹腔鏡下手術の症例数が豊富な施設は、教育的な役割も果たしていく義務もあると考えています。若手医師の向上心に応えることができるように、手術の質をおとさず、指導医のもとで技術を学べる体制を構築していきたいと考えています。