岩渕 聡先生: 東邦大学医療センター大橋病院 脳神経外科の脳動脈瘤血管内治療の名医｜クリンタル

きっかけは学生時代の臨床実習でした。臨床実習では、内科などいくつもの科を回らせて頂くのですが、その中でも脳神経外科で実習をした時の印象が強く、脳神経外科医を志すようになりました。脳神経外科は、もともと医師数が少ない上に24時間体制で迅速な治療が求められることもあって、臨床実習中も非常に多忙でした。その中で、私も学生ながら先生方の後をついて患者さんの治療に奔走しました。忙しくて帰れない日もありましたが、治療がひと段落した真夜中に指導の先生にラーメンを食べに連れて行っていただいたことなどは、今でもいい思い出です。

脳神経外科自体に抱く印象は大きくは変わりませんが、いつまでたっても一人前になれていないなぁと思います。

日々診療をしていると、経験を積んでも、時に想定外の事態に遭遇します。私が脳神経外科医になって間もないころ、恩師の一人に「お前な、いろいろ経験を積み、いろいろなことができるようになって、自分も一人前になってきたなと思うと、思いがけない事態に直面し、崖から突き落とされるんだ。そしてまた気を取り直して頑張って、自信をつけてくると、また思わぬことに遭遇する。脳神経外科医なんてその繰り返しだ。一生勉強だよ」と言われました。そのころは漠然とそういうものかなと思って聞いていましたが、自分が脳神経外科医として経験を積むにつれ、その意味がよくわかるようになりました。しかし、打ちひしがれていても、助けが必要な患者さんは次から次にやってくるので、落ち込んでばかりもいられず、毎日必死に勉強しながら研鑽を積んでいくしかありません。経験や医療技術の進歩も相俟って不測の事態と遭遇するインターバルは開いてきましたが、医師になって何十年たっても思わぬ事態はゼロにはなりません。脳神経外科医として一人前というゴールはなく、その先生の言われた通り、一生勉強なんです。

主にくも膜下出血や脳梗塞などの脳卒中の診療にあたっています。また、最近では脳梗塞などの病気を発症した患者さん以外に、脳動脈瘤（※くも膜下出血の原因となる脳の血管にできた瘤）や頚動脈の動脈硬化といった病変が偶然見つかることも多く、無症候性病変の患者さんを診察することも多くなってきました。

脳卒中の治療では私自身が、当時、日本でも数少ない脳血管のカテーテル治療を取り入れていた施設だった福岡の飯塚病院で経験を積ませて頂いたこともあり、当施設ではこれまで多くの頭頚部のカテーテル治療を行なっています。カテーテル治療は大腿部の付け根の太い動脈からカテーテルと呼ばれる管を挿入し、その中にさらに細いマイクロカテーテルを通して、脳の血管に誘導します。現在、特に私たちが力を入れているのはカテーテルを用いて動脈に詰まった血栓を回収する治療です。急性期脳梗塞ではt-PAという薬剤の点滴投与を行い、脳の動脈につまった血栓を溶解する治療が行なわれますが、大きな血栓の場合には溶け難く、また発症4.5時間以上経過しては投与できません。そういった場合にカテーテル治療を行なうことで早期に脳の血流を再開できる可能性があります。脳梗塞で一旦ダメージを負った脳の機能を取り戻すことは非常に困難ですが、早期に脳の血流を再開することができれば、殆ど後遺症を残さない患者さんも経験します。

また、医師になって最初に基礎研究に取り組んだ仕事が高脂血症ウサギの頚動脈だったので、その後も頚動脈脈硬化症についての臨床研究を続けています。現在、超音波やMRIなどの画像検査で頚動脈プラーク（※脳梗塞の原因となる頚動脈の肥厚・動脈硬化）の状態を評価し、臨床上危険なプラークの選別や数値流体力学解析を行っています。

一言でいうと“連携”ですね。まず、迅速かつ効率的に治療を行うため、地域の救急隊や近隣の病院との間で連携体制を整えることに力を入れています。特に脳梗塞治療は時間との勝負なので、発症後にできるだけ早く治療を行えるよう、当院では脳卒中診療に当たる医師が交代で24時間 PHSを携帯する体制を整えています。これによって救急隊員から直接、医師へと連絡することで、救急隊の覚知から受け入れまでの時間を短縮することができます。

また、地域全体で脳梗塞の治療を支えるためには病院間の連携も必要です。大橋病院のある東京都区西南部医療圏（世田谷区・目黒区・渋谷区）には140万人あまりの方が住んでおられ、脳卒中急性期医療機関が13施設あります。しかし、その全ての施設でカテーテル治療が可能なわけではありませんし、カテーテル治療が可能な施設でもほとんどが専門医師は一人です。そこで、私たちはそれらの施設同士が近い位置関係にあることから、まずは最初の病院で初期治療を行い、カテーテル治療が必要な場合には、すぐに当院などのカテーテル治療ができる施設に連絡してもらい、初期治療の間にカテーテル治療の準備をして搬送を受け入れるというに病院間で連携するシステムを構築し、夜間休日は輪番制を敷いていつでもカテーテル治療を実施できる体制を地域で整えています。

また、できるだけ早く再開通を得るためには、院内整備も必要です。速やかに治療を行なうためには、施設内の医師だけでなく事務や看護師などの脳卒中治療にあたるチーム全体が、治療の流れや患者さん受け入れを把握し、院内でも連携がとれていなければなりません。そのため、私たちはコメディカルを含めた勉強会を定期的に開いて、治療についての知識や共通認識を確認したり、個々の症例検討会を開いて改善策を話し合っています。

頚動脈狭窄症（※頸動脈プラークにより頚動脈の内径が狭くなっている状態）の患者さんで、治療が必要な方においては、プラークの性質・状態に応じてステント治療（※血管内にステントと呼ばれる管を留置して狭窄を解消する治療法）や頚動脈内膜剥離術（※頚動脈を切開して肥厚した内膜を取り除く手術）が行われます。頚動脈プラークによって狭窄が生じている患者さんは心臓など他の部分の血管にも動脈硬化が起きている可能性があるため、術前検査や治療に際しては循環器内科とも連携して進めています。循環器内科の先生方が心臓の血管の病変などを早期に見つけてくださることもあり、また、カテーテル治療はもともと心臓の治療で発達した手法なので、循環器内科の医師と連携してステント治療に臨むことで、心臓の治療に使う様々な技術を取り入れることができます。

また、最近は頭痛やめまい精査の際に施行されたMRIや脳ドックなどで偶然に脳動脈瘤が検出されることが少なくありません。そのため、治療した方がよいかどうか、また治療するのであれば、どの治療方法を選択するかは、動脈瘤の大きさ、部位、形状や、患者さんの背景などによって慎重に判断する必要があります。脳動脈瘤の根治療法には、脳動脈瘤の場所や形態などに応じてクリップ治療（※開頭して動脈瘤の根元をクリップで挟み、動脈瘤部分への血流を止める治療法）やカテーテル治療（※大腿部の動脈からカテーテルを挿入し、開頭せずに動脈瘤部分に金属の糸を詰めることで動脈瘤部分への血流を止める治療法）が選択されます。

頚動脈狭窄症に対しては内科的治療も進歩していますし、脳動脈瘤治療においても、起こりうる合併症のリスクはゼロではありませんので、治療をしない場合とした場合のリスクを個々の患者さんに応じて見定めたうえで、治療方針を決める必要があります。そのために必要であれば、何度も患者さんやご家族と治療方針を話し合うこともあります。

病気になった後の治療と予防のための治療のどちらも発展させていかなくてはなりません。急性期脳梗塞の治療は脳血流を１秒でも早く再開させることが重要ですから、診療体制の整備にこれからも尽力していきたいと思っています。予防のための治療については、脳動脈瘤や頚動脈狭窄症のうち、積極的な治療が必要な状態を適切に見極め、自覚症状のない患者さんでも不安を抱かずに治療に臨めるよう、診療、研究に日々取り組んでいきたいですね。

職員が充実して働くことができてはじめて、患者さんを大切にした心のこもった医療を実践できると考えていますから、患者さんはもちろん、職員を大切にする病院にしていきたいです。そのために、直接病棟に赴いて自分の目と耳で状況を見極め、スタッフの話を聞くようにしています。“事件は現場で起こっている”ではありませんが、現場に行かなければ現場の気持ちはわかりませんからね。