蒔田 益次郎先生: 日本医科大学武蔵小杉病院 乳腺科の乳癌手術の名医｜クリンタル

私は、中学校3年生の頃に母親を癌で亡くしたことがきっかけで医師を志しました。群馬大学の医学部に進学し、卒業後は癌に携われる診療科に進みたいと思っていました。当時は癌の治療というと現在ほど薬物治療も発達しておらず、手術による治療が中心でした。そのため、外科を志望しました。

外科医の中でも乳腺を専門とすることになったのは、病理学でご高名な坂元吾偉先生の元で乳腺の病理学を学ぶ機会に恵まれたことがきっかけとなります。もともと乳腺の病理学にも興味を持っていたのですが、外科医となって3、4年が経った頃に坂元先生とご縁があり、それ以降、乳腺の病理学や乳腺外科を専門的に勉強するようになりました。

当時はちょうど、乳癌における手術方法の潮流が乳房全摘出から乳房温存手術に変化する頃でした。日本で第一号の乳房温存手術が行われたのが1986年であり、私が坂元吾偉先生の元で乳腺の病理学や乳腺外科について研鑽を積むようになったのは1989年頃だったのですが、どの医療機関も乳房温存手術の治療や研究を一生懸命取り組み、とても活気があったことを覚えています。

長年、乳腺外科医として研鑽を積んできましたが、臨床で様々な患者さんに出逢うなか、昔は治療が難しかった局面が新しい医薬品の開発など、医学の進歩によって解決できるようになる過程を見てきたと感じます。

当院にお越しになる患者さんは、健康診断で要精密検査となった方や近隣の医療機関からご紹介でいらっしゃる場合が多いです。しかし、受診のきっかけとして、ご自身でしこりに気付いて受診される方もいらっしゃいます。

この他、私がこれまで乳管内視鏡検査の研究や開発を行なってきた経緯もあり、乳管内視鏡検査の実施でご紹介を受ける場合も多いです。

乳管内視鏡検査とは、異常乳頭分泌と言って、乳頭からの分泌物に血が混ざったり、黄色い分泌物が出たりした場合、すなわち乳汁ではないものが分泌される場合にそれら分泌物が生じる原因や場所を調べる検査です。乳頭から極めて細い内視鏡を挿入し、出血が生じている部分を直接、観察することで乳癌や乳管の中にできたポリープからの出血が無いかを確認します。

異常乳頭分泌がある場合、乳癌が潜んでいないか調べる検査としてMRI検査が行われることが多いかと思いますが、MRI検査の際に使用する造影剤は体内に僅かに蓄積する可能性があるため、何度もMRI検査をすることは難しいことがあります。それに比べて乳管内視鏡検査は身体への負担が少ない点がメリットと言えます。

しかし、乳管内視鏡検査が行える施設は少なく、都道府県によっては一施設もないと言った地域もあります。検査自体は保険が適応されますが、そもそも症状として異常乳頭分泌を訴える方自体があまり多くはなく、研鑽が積みにくいこともあり、あまり多くの施設で行われていないのではないかと思います。
私は当院に着任する前よりこの検査に取り組んでいましたので、着任以降も乳管内視鏡検査目的でご紹介となる患者さんは多く、現在では一週間に2件程は実施しています。

やはり外科医ですから手術の研究が多いです。以前には乳房温存手術後の治療成績について集計を行い、調査しました。乳癌が周りの組織に広がらず、乳管内に留まっている非浸潤癌と言う状態があるのですが、この非浸潤癌の場合でも乳房温存手術後に、残っている乳腺に癌が発生するということがありました。研究では“新たな癌の発生”と“再発”というのは定義をしっかりして行い、乳房温存手術後に再発ではなく新しい乳癌の発生による再発があることを示しました。

この時の研究ではどうやら、40歳未満と言う若い年齢で乳癌にり患された患者さんでは、この再発が起こりやすいのではないかということが客観的に示されました。この再発の要因に遺伝的な要因があるのかという疑問については、この研究デザインでは加味していませんでしたのでお答えが難しいのですが、先ずは年齢に一つの特徴があるということが見えてきたと言えることは意義があったかと思います。

現在は、乳房温存手術を行う際に事前の画像診断での所見との誤差を減らすための手法を研究しています。2017年ごろから臨床研究として取り組んでいるのですが、こうした技術によって外科医の職人技に頼るのではなく、誰もが精度の高い手術が行えるようにしていきたいと考えています。

乳房温存手術の方法で、画像診断の結果通りに切除するために切除する範囲の模型を作ります。現在では3Dプリンターもありますし、画像検査の結果と患者さんの位置情報を組み合わせて、MRIで異常が示された部位を案内する医療機器もあるのですが、そう言った医療機器はそれ自体が高価ですので、全国的に普及するのは難しいと思います。

どの医療機関にいても、画像診断の結果を元に予定した通りの手術を行うということが、必要だと思いますので、もっと安価な方法でできないかと模索し、自由に貼ったり剥がしたりできるシールのような性状の塗料(マスキングカラー)を用いた方法を考案しました。事前の画像検査で切除する範囲を確認し、乳房の模型に書き込みを行い、手術の際にはそれを患者さんの胸に貼りつけることで切除範囲を確認します。切除する際には、指で触ってしこりなども確認しながら切除するよう指導しています。この方法を若い医師に教えたところ、実際に治療成績も向上しました。

これまでの積み上げてきた知見や技術を広く一般化できる方法を開発し、治療成績の底上げができれば良いなと思っています。

外科医として、これまで身に付けてきたものを、学生や若い医師達に伝えていきたいと思います。例えば、乳頭を温存する方法でも、昔から知られている切除方法では乳頭の血流が悪くなってしまい、結果的に乳頭が温存できないこともありました。これにはポイントがあり、乳頭を温存する際に乳頭近くの血管を如何に残してあげるかが重要なのです。しかし、血流を保つには多くの組織を残せばいいという考えもありますが、組織を残すということは乳腺も残すことに繋がり、再発の可能性に繋がる可能性があります。理論的な方法も分かってきましたので、外科医のテクニックではなく知識として若い世代に残していきたいと思っています。

近年、薬物療法を始め様々な治療方法が目覚ましく発展してきています。それによってより乳房を温存できるようになってきている印象があります。そのような変遷の中、外科医として大切なことは、再発させないように手術するということだと思います。

また、今後、再発を抑える手法はもっと開発されることと思います。再発後の治療として効果が高い抗がん剤は、成績によっては再発予防を目的とした治療として使われることも多いので、現在使用されている薬剤のなかでも安全性や効果が高いものは再発予防の薬剤として適応になっていくかもしれません。

手術はきちんと行い、その上で再発予防の治療も行い、可能な限り再発を抑えることが使命だと思います。

乳癌の治療において、病理学でのご研究や乳管内視鏡検査の開発、乳癌手術療法に関するご研究など様々なご活躍をされている蒔田先生にお話を伺ってきました。多忙な日々を送っている蒔田先生ですが、趣味は読書で近頃は司馬遼太郎に凝っているとのことでした。笑顔が素敵で、とても真摯な先生ですので、気になる症状がある時にも安心して相談できる先生だと感じました。